Patient Forms

Below you will find forms given to our patients at Medical, Dental, and Enrollment Appointments.
In addition there are forms pertaining to Medical Records and becoming a new patient with us.

New Patient Registration Packet

NEW PATIENT REGISTRATION PACKET

English:

PAQUETE DE REGISTRO DE PACIENTE NUEVO

Español:

New Patient Registration Packet Individual Forms (English)

WELCOME LETTER
MEDICAL & DENTAL REGISTRATION FORM
RELEASE OF PATIENT INFORMATION
INTEGRATED NEW PATIENT HEALTH HISTORY
REQUEST FOR RELEASE OF RECORDS TO CHCFC

New Patient Policies

NEW PATIENT PACKET POLICIES
PATIENT PAYMENT POLICY
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
NOTICE OF PATIENT RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
PATIENT VERIFICATION OF RECEIPT
RELEASE OF PATIENT INFORMATION

Medical Records Forms

AUTHORIZATION FOR DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION
Health Policy Commission’s Office of Patient Protection

Insurance Enrollment Forms

HEALTH CONNECTOR POLICY
MASSHEALTH ENROLLMENT APPLICATION

Paquete de Registracion para Pacientes Nuevos Formas Individuales (español)

NUEVA CARTA DE BIENVENIDA AL PACIENTE
FORMULARIO DE REGISTRACIÓN
PERMISO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE PACIENTE
HISTORIAL DE SALUD PARA PACIENTES NUEVOS
SOLICITUD PARA LA CESIÓN DE DOCUMENTOS AL CHCFC
REGLAS PARA PACIENTES

Polizas para Pacientes Nuevos

PÓLIZA DE PAGOS POR SERVICIOS
NOTIFICACIÓN SOBRE NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
AVISO DE LOS DERECHOS Y LAS RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
VERIFICACIÓN DE RECIBO DEL PACIENTE
PERMISO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE PACIENTE

Formularios de Registros Médicos

autorizacion para la divulgacion de informacion medica protegida
Comisiones de politicas de salud oficina de proteccion al paciente

Formularios de inscripción al seguro

actualmente no disponible
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A MASSHEALTH